Плазмозамещающие препараты

на основе гидрооксиэтилкрахмалов и их клиническое применение Сельчук В.Ю., Никулин М.П., Чистяков С.С. Плазмозамещающие растворы представляют собой группу необходимых в повседневной практике врача препаратов, предназначенных для проведения инфузионной терапии при различных патологических состояниях. Определение «плазмозаменители» указывает на то, что эти препараты могут эффективно восполнять функции крови: 1) поддержание необходимого уровня артериального давления, нарушенного в результате кровопотери различного происхождения; 2) восстановление осмотического и электролитного равновесия; 3) освобождение организма от токсинов; 4) транспорт необходимых нутриентов. Высокий уровень инфицирования населения вирусами гепатитов, иммунодефицита человека (ВИЧ) диктует необходимость использования синтетических плазмозамещающих растворов, которые обладали бы следующими достоинствами: отсутствием необходимости определения группы крови и резус фактора возможностью многократного применения за счет низкого содержания аллергенов низким числом побочных осложнений исключали бы возможность передачи инфекционных осложнений высокой эффективностью простотой и удобством использования, а также были доступными по цене. В связи с этим, начиная с 1962 года, начался поиск и синтез препаратов с вышеперечисленными достоинствами. Основными требованиями, кроме вышеперечисленных, были: быстрота возмещения потерь объема циркулирующей крови; восстановление гемодинамического равновесия; достаточный плато–эффект; улучшение реологии крови; улучшение газотранспортной функции; восстановление тканевого обмена и функционирования органов; быстрота гидролиза и отсутствие кумуляции; минимальное воздействие на иммунную систему. В 1962 году Thompson, Britton и Walton начали исследовать в качестве синтетических, коллоидных плазмоэкспандеров растворы гидрооксиэтилированного крахмала (ГЭК), к которым относятся широко применяемые в хирургической и онкологической практике препараты Рефортан и Стабизол фармацевтической компании «Берлин Хеми» [3]. ГЭК является высокомолекулярным природным полисахаридом, получаемым из амилопектинового крахмала и состоящим из остатков глюкозы. Сырьем для производства ГЭК служит крахмал, получаемый из клубней картофеля, различных сортов кукурузы, пшеницы и риса. Наиболее часто в качестве сырья используют амилопектин, содержащийся в крахмале картофеля (75–80%), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95%). Наиболее часто глюкозные остатки в амилопектине связаны между собой линейными альфа–1,4–гликозидными связями, однако примерно 4–5% связей представлены разветвленными альфа–1,6–гликозидными связями. Именно эти связи способствуют образованию высокоразветвленной и квази–глобулярной структуры крахмала. Необходимо отметить, что молекула крахмала подвергается быстрому гидролитическому расщеплению сывороточной амилазой, поэтому длительность пребывания нативной молекулы крахмала составляет около 10 минут. Если нативную молекулу крахмала подвергнуть гидроксиэтилированию, то ферментативное расщепление будет происходить медленнее, а способность удерживать воду и повышать коллоидно–осмотическое давление резко возрастет. Гидроксиэтилирование сводится к тому, что под влиянием этиленоксида свободные гидроксильные группы безводных остатков глюкозы замещаются гидроксиэтиловыми группами. Схема получения ГЭК включает частичный кислотный или реже ферментативный гидролиз нативной молекулы крахмала, имеющей молекулярную массу от 10 до 700 млн. Da, до заданных параметров размера молекулы. Далее в щелочной среде с помощью окиси этилена осуществляют включение гидроксиэтиловых групп в молекулу вещества с тем, чтобы получить молярное замещение. После проводят нейтрализацию, очистку, фракционирование для удаления нежелательных примесей и слишком мелких или слишком крупных молекул. Полученная субстанция используется для производства ГЭК 3, 6 и 10% с добавлением поваренной соли в физиологической концентрации для поддержания изотонии. Иногда при производстве полученную субстанцию не подвергают сушке, чтобы исключить повреждение чувствительных к нагреванию молекул крахмала, а доводят концентрацию до 6 или 10%. Таким образом, препараты ГЭК – это смесь полимерных молекул с различной длиной цепи. Поэтому молекулярно–массовая характеристика препарата ГЭК определяется его средней молекулярной массой и особенностями молекулярно–массового распределения по фракциям его частиц. Фракционирование позволяет изготовить растворы ГЭК, которые будут содержать преимущественно высоко–, средне– или низкомолекулярные субстанции, например: высокомолекулярный раствор ГЭК 450/0,7, среднемолекулярный раствор ГЭК 200/0,5, низкомолекулярный раствор ГЭК 130/0,42. Однако действие препарата определяется не только молекулярной массой ГЭК, но и степенью замещения, т.е. если в цепи из 10 остатков глюкозы 5 остатков глюкозы содержат гидроксиэтиловые группы, то степень замещения составляет 0,5. Поэтому если раствор ГЭК имеет маркировку 200/0,5, это означает, что: 1) средняя молекулярная масса 200000 Da; 2) степень замещения 0,5. После того, как было обследовано множество вариантов растворов ГЭК, были выделены три основные фармакологические группы: 1. «Hetastarch» – препараты с высокой молекулярной массой (450000–480000 Da и степенью замещения 0,6–0,8). 2. «Pentastarch» – препараты со средней молекулярной массой (около 200000 Д и степенью замещения 0,5). 3. «Tetrastarch» – препараты с низкой молекулярной массой 130000 Д и степенью замещения 0,42. Фармакологические свойства указанных препаратов существенно различаются. Следующим важным аспектом, определяющим характер действия препарата, является локализация замещения. Замещение происходит на атомах углерода С2, С6 и частично – С3. Наиболее часто замещение происходит в позиции С2. Доказано, что замещение в С2 в наибольшей степени тормозит гидролиз эндогенной альфа–1,4–амилазой. Замещение в позиции С6 менее эффективно. Поэтому растворы ГЭК дополнительно квалифицируются и по особенности замещения в позиции С2 и С6: больше 8 – высокое соотношение; меньше 8 – низкое соотношение. Препараты ГЭК с высоким соотношением метаболизируются в организме быстрее, чем препараты с низким соотношением. Таким образом, препараты ГЭК имеют следующую маркировку, которая обозначает их фармакологические свойства, например: ГЭК 200/0,5/5, где ГЭК – гидроксиэтилкрахмал 200000 – средняя молекулярная масса 0,5 – степень замещения 5 – соотношение замещений в позиции С2 и С6 Для проведения гемодилюционной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции при инсультах головного мозга, при окклюзионных заболеваниях периферических артерий, при нарушении кровоснабжения органов зрения и слуха и др., лучше использовать препараты ГЭК «Pentastarch». При сопоставлении с декстранами выявляются особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК. Препараты ГЭК имеют низкую частоту побочных реакций. Низкий риск обусловлен структурным сходством молекул ГЭК с гликогеном. Показано, что растворы ГЭК значительно реже, чем декстраны, вызывают аллергические реакции. Также не установлено проявление реакции антиген–антитело, характерной для растворов декстрана. Известно, что риск побочных осложнений растворов ГЭК (200/0,5) – около – 0,0019%. Важно, что растворы ГЭК 200/0,5 в меньшей степени влияют на иммунные реакции. По выраженности и длительности объемзамещающего эффекта препараты ГЭК можно распределить в следующем порядке: По выраженности: 1. 6% ГЭК 200/0,5 – 100% 2. 6% Декстран 70 – 145% 3. 6% ГЭК 450/0,7 – 145% 4. 10% ГЭК 200/0,5 – 145% 5. 10% Декстран 40 – 170% По длительности: 1. 6% Декстран 70 – 2–3 часа 2. 6 и 10% ГЭК 200/0,5 – 5–6 часов (Рефортан) 3. 6% ГЭК 450/0,7 – 6–8 часов (Стабизол) Необходимо отметить, что растворы ГЭК (Рефортан, Стабизол) имеют и другие положительные свойства: 1. Предотвращение развития синдрома повышенной проницаемости капилляров. 2. Снижение количества циркулирующих адгезивных молекул. 3. Отсутствие влияния на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток. 4. Активация системы комплемента. Предотвращение развития синдрома повышенной проницаемости капилляров (СППК). ГЭК (Рефортан, Стабизол и др.) оказывают положительные действие при синдроме повышенной проницаемости капилляров, развивающемся при сепсисе, тяжелых травмах, ожогах, РДСВ (рис. 1, 2). Снижение количества циркулирующих адгезивных молекул. При ССВО происходит экспрессия дополнительных эндотелиальных адгезивных молекул, способных вызывать вторичные повреждения тканей. Адгезивные молекулы могут связываться с нейтрофилами, эндотелиоцитами или свободно циркулировать с кровью. Растворы ГЭК (Рефортан, Стабизол) снижают количество циркулирующих адгезивных молекул. Отсутствие влияния на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток. Препараты ГЭК не оказывают заметного влияния на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток. Активация системы комплемента. Активированная система комплемента (9 сывороточных белков, проявляющих ферментативную активность и выполняющих специфические защитные функции) связана с генерализованными воспалительными реакциями и вовлечена в патологические процессы, приводящие к послеоперационной полиорганной недостаточности. Доказано, что декстраны значительно усиливают феномен активации системы комплемента. В результате активная система комплемента стимулирует секрецию гистамина тучными клетками, а также активирует лизис клеток организма и подавляет процессы свертывания крови и фагоцитоза. В дополнение, активированная система комплемента снижает артериальное давление, возникает тахикардия и сокращение гладкой мускулатуры бронхов. Растворы ГЭК не вызывают дополнительной активации системы комплемента. Кроме того, декстраны оказывают: прямой токсический эффект на тубулярные клетки; влияние на снижение перфузионного давления, в сочетании с высокой концентарцией их в плазме; воздействие на онкотическое давление внутри почечных капилляров при значительном снижении уровня клубочковой фильтрации; прямой токсический эффект на легочной эпителий. Препараты ГЭК 200/0,5 – инфузионные коллоидные плазмозамещающие препараты для профилактики и лечения гиповолемии и шока, возникающих при хирургических вмешательствах, травмах, ожогах, сепсисе, терапевтической гемодилюции. Терапевтическая эффективность препаратов ГЭК выражается в объемзамещающем действии, которая определяется способностью ГЭК связывать воду и удерживать ее в циркулирующей жидкости достаточно длительное время. Способность связывания воды для 1 грамма препарата ГЭК 200/0,5 составляет 12–14 мл. Это означает, что 100 г этого препарата (в 1 л 10% раствора) способно удержать в сосудистом русле дополнительно 1200–1400 мл воды, т.е. 120–140% от введенного объема. 60 г ГЭК (в 1 л 6% раствора) могут связать около 800–1000 мл воды, т.е. 80–100% введенного объема. Составляющие основу ГЭК 200/0,5 субстанции расщепляются в сосудистом русле амилазой сыворотки и выводятся почками. Крупные молекулы могут накапливаться в клетках ретикуло–эндотелиальной системы. Токсическое поражение паренхиматозных органов отсутствует. Внутривенное введение рассматриваемых растворов ГЭК 200/0,5 вызывает эффект гемодилюции, сопровождающийся снижением показателей гематокрита, снижением процентного содержания эритроцитов и снижением показателей агрегации эритроцитов. Одновременно уменьшается вязкость не только крови, но и плазмы. В результате улучшаются показатели реологии крови, восстанавливается микроциркуляция, уменьшается склонность к тромбообразованию, увеличивается сердечный выброс (рис. 3), повышается артериальное давление, центральное венозное давление и достоверно возрастают доставка и потребление кислорода тканями. Таким образом, ГЭК 10% 200/0,5 рекомендуется для лечения гиповолемических состояний, при низком КОД (менее 20 мм рт.ст.), а также для возмещения объема циркулирующей жидкости и для

Плазмозамещающие препараты, Комплексная терапия ОРВИ, Рахитоподобные заболевания с локализацией дефекта в почках. Синдром Альпорта. , Аппликаторы Ляпко - Эффективная Помощь На Дому, Мисс "Вареный рак отеля", Рецензия на книгу «Офтальмоонкология» – руководство для врачей под редакцией члена-корр. РАМН, проф. А.Ф. Бровкиной, Монотерапия в лечении онихомикозов, Гипотензивная активность и переносимость препаратов простагландинового ряда: результаты независимых исследований, Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности , Аспирационная пневмония, Роль хинолонов в антибактериальной терапии II. Клиническое применение, Опыт применения иммуномодулятора Иммуномакс при лечении папилломавирусной инфекции, Бронхиолит , Как полюбить свою работу, Вегетарианство как образ жизни , Сахарный диабет. Основы современного менеджмента , Иммунотерапия рецидивирующих респираторных заболеваний, Чужие среди своих: долой ненужные волоски! , Очки для водителей , Как Мне Удалось Похудеть На 15 Килограмм, Продолжая При Этом Есть Все, Что Захочется .., Диспепсия , Фармакоэкономические аспекты, Алгоритм диагностики и лечения поражений нижних конечностей при сахарном диабете. Диабетическая нейропатия, Бринзоламид – новый ингибитор карбоангидразы, Аневризма дуги аорты , Совершенствование методов реабилитации детей с артифакиями, Терапевтический диапазон топических кортикостероидов, Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей, «Горячие Ножницы» Творят Чудеса, Стероидные мази в современной офтальмологической практике, Аллергодерматозы - болезни современной цивилизации, Нарушения микрофлоры кишечника, Программа лечения онихомикоза у взрослых, Профилактика и лечение пролежней, Диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфекции, Большие проблемы маленького животика , Здоровый Образ Жизни И Сок Нони Дает Возможность Заниматься Спортом Без Ущерба Для Вашего Организма, Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого (по материалам конгресса ASCO 2000 в Нью-Орлеане и ASCO 2001 в Сан-Франциско), Фарингомикоз , Фторхинолоны новых генераций при лечении бронхолегочных инфекций, Поддержи шевелюру , Диагноз и лечение при болях в спине, К вопросу о клинико–функциональных и морфологических особенностях изменений толстой кишки у больных хронической абдоминальной ишемией, Дизайн ногтей, нейларт , КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИКОЗОВ СТОП, Контроль сахарного диабета 2 типа с помошью препарата глюкофаж, О биологически активных веществах растений , Мезотелиома , Фруктово-овощные прописи , Клиническая эффективность лизиноприла, Применение препарата Труксал у героиновых наркоманов, Ведение больного со стойким асцитом, Болезни Кожи - Дерматиты, Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, подходы к терапии, Может Ли Операция Остановить Женщину В Её Желании Стать Симпатичной И Любимой?, Достоинства И Преимущества Лазер Стоматологии И Стоматологического Лазера Прометей, Остеопения у подростков: фокус на элементный гомеостаз, Пищевая аллергия , Терапия эстрогенами и кальцификация коронарных артерий, Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом (обзор литературы), Влияние нестероидного противовоспалительного средства нимесулида на акцептор свободных радикалов глутатион S–трансферазы у пациентов с остеоартритом коленного сустава, Депрессии в позднем возрасте, ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ, Антибиотики. Враги или друзья? (страницы истории), Эффективность комбинированной терапии цетиризином и псевдоэфедрином у школьников, страдающих сезонным аллергическим ринитом и легким течением бронхиальной астмы , Завтрак: десятиминутная готовность, МЕНОПАУЗА: ВОЗМОЖНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ, Современные техники мануальной терапии, Военная травма почек , Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии, Ожоги И Обморожения. Ируксол Мазь, Кататонические синдромы , Применение отечественного антиоксиданта – препарата Мексидол в комплексном лечении ишемического инсульта, Современные подходы к лечению ХСН , Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе , Лечение больных раком яичников, Электрофизиологические исследования зрительного нерва у пациентов в различные сроки после черепно–мозговой травмы, Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лечения) , Динамика внутриглазной жидкости и гомеостаз глаза, Очищение кремообразными средствами , Статины – основное направление профилактики, Выявление клинических особенностей течения передних ишемических оптических нейропатий различного генеза, Кардиалгический синдром Х: вопросы дифференциальной диагностики и терапии , Профилактика Депрессии С Nitro Fx Из Нони, Импакт – смесь с максимально доказанной клинической эффективностью для питательной поддержки больных в отделениях хирургии и интенсивной терапии, Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии В помощь практическому врачу , Особенности клинического течения климактерического синдрома и способ коррекции вегетативных проявлений у женщин с хронической ишемией головного мозга, Как разгладить кожу , Вы - Женщина , О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции, Фибромиалгия , Неспецифические боли и депрессия, Роль аллергических заболеваний в общеклинической практике, Особенности применения препарата «Миртикам» у больных, Маски – «скорая помощь» для лица , Комбинированный препарат Лодоз: опыт применения при артериальной гипертонии и перспективы использования, Ваш возраст до 25 лет , Худеем согласно конституции, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МИАСТЕНИЯ, Сравнительная эффективность высокой эпидуральной послеоперационной аналгезии морфином и лидокаином при экстраплевральной задневерхней лечебной торакопластике и торакотомии с резекцией легкого , Применение препарата Вальсакор при артериальной гипертонии: результаты словенского многоцентрового исследования, Клиническая фармакология аторвастатина, Клинический разбор случая генитального герпеса у молодой женщины, Йодный дефицит и интеллектуальное развитие детей: возможности коррекции, Пневмопатии , Межпозвонковый диск – патология и лечение, Чрескожная пункционная нефростомия у детей грудного и ясельного возраста , Фармако–экономические аспекты использования октреотида в профилактике и комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита, Современная стратегия профилактики и лечения остеопороза.Лекция, Амбулаторное лечение атрофии зрительного нерва в условиях поликлиники, Двигательная реабилитация при эндопртезировании тазобедренного сустава , Препараты, применяемые при алкогольной интоксикации, Методика исследования сексуальных нарушений у женщин , Опыт операций лапароскопическим доступом у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников , Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях, Ревматизм у детей , Эндокринология – вчера, сегодня, завтра, Терапевтические возможности системной фармакотерапии дерматомикозов, Применение комбинации паклитаксела, цисплатина и фторурацила в амбулаторной химиотерапии злокачественных опухолей, Чесотка, симптомы и лечение., Возможности негормональной коррекции уровня пролактина на фоне гормональной контрацепции у сексуально активных молодых женщин, Малоизвестные Методы Лечения Алкоголизма, Значение коротких ветвей плечевого сплетения в развитии и в клинической диагностике патологии плечелопаточного региона, БАРТОЛИНИТ , Мифы об эмбрионах, Особенности нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте, Cартаны в кардиологической практике, Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика, Орнитоз , Проверено: гипоаллергенно! , План обследования урологического больного , Меланома , Традиционные схемы терапии аутоиммунных увеитов с использованием препаратов широкого спектра действия, Рекомендации по лечению диабетической невропатии в России, Отморожение , Клинический случай интенсивной терапии некетоацидотического гиперосмолярного синдрома , Клинико-генетические аспекты рака яичников , Лечение постинсультных когнитивных нарушений. Применение Омарона, Эдипов комплекс или некоторые проблемы детей 2-5 лет , ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, Страницы истории пластической хирургии, Болезнь Вильсона-Коновалова, Позвоночник , Панариций сухожильный , Дифференциально-диагностические признаки головной боли, Гипнотики: достижения современной психофармакологии, Почему болит живот: три мнения, Когда девушка целует девушку, Комбинированные препараты тимолола и пилокарпина для лечения глаукомы, Глазные инфекции, Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии, Предраковые заболевания и рак , Родители и дети - совместные тренировки , Искусственный сон , Лечение хронической ишемической болезни сердца у пожилых , Лечение простого буллезного эпидермолиза типа Weber–Cockayne с помощью ботулинического токсина типа А, Красота И Здоровье В Натуральной Косметике Мёртвого Моря, Патогенетическое лечение, Клинические результаты применения трансхориоидального введения гистохрома при лечении дистрофических заболеваний сетчатки, Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных глаукомой с низким давлением, Психогенные сексуальные расстройства , ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ, Субакромиальный (impingement) синдром, Анаэробная инфекция , Сонапакс в клинической практике, Сбросить старую кожу , Сексуальная гимнастика , Прикрытая перфорация , Неспецифическая боль внизу спины, Неотложные состояния при хроническом алкоголизме , Функциональная недостаточность поджелудочной железы и ее коррекция в зависимости от стадии хронического панкреатита, Техника самогипноза Бетти Эриксон , Tata.ru и Елена Новоселова: Что такое отпуск одинокой женщины, Простамол® Уно в длительном непрерывном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом, Детская Стоматология, Общие правила ухода за кожей , ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, Специфическая иммунотерапия атопических заболеваний, Лактулоза в лечении функциональных запоров, Профилактика витаминодефицита в перинатальном периоде, Место муколитического препарата Лазолван (амброксол) в клинической практике, Выбор безопасного b-блокатора у больных с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких: преимущества бисопролола, Может ли спирт решить проблему кожи? , Биск Эктиви Куперс Мега Direct Hit Regenirative Complex, Защита сосудистой стенки с использованием комбинацииблокатора ренин–ангиотензиновойсистемы и дигидропиридиновогоантагониста кальция, Остеомиелит , Принципы и методические основы изучения и оценки психофизиологических качеств человека - 2 , Радикальная резекция молочной железы , Психосоциальные Аспекты Использования Летучих Нитритов, С бодрым утром! , Прогрессирующая мышечная дистрофия, Названы самые стильно одетые знаменитости, Алкоголь – Лекарство Или Яд?, Кислородотерапия , 10 главных мужских секретов, Кинематика и динамика стопы при ходьбе , КАРДИОЛОГИЯ, Фитнес дома , Продукты питания на страже здоровья человека , Сравнение нейропротекторных свойств ретиналамина и эмоксипина, ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНАЛОГА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИНСУЛИНА, Фармакотерапия подагры, Плевральный выпот, Скрининг первичной глаукомы – за или против? Приглашение к дискуссии, Болезни перинатального периода , Применение эпросартана при артериальной гипертензии: новые данные, ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА, Применение теразозина (Сетегис) в лечении гиперактивного мочевого пузыря и ургентной инконтиненции у пожилых женщин, Все оттенки голубого, Симптомы Варикозной Болезни, Современные представления о болезни Альцгеймера , Поддерживающее лечение астмы у взрослых, Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение, Антимикробная терапия хламидийных и трихомонадных уретритов у мужчин, Из истории борьбы с бешенством, Аппликационная анестезия в клинической практике, Мозговой инсульт и мышечная спастичность, Влияние Афобазола на качество жизни кардиологических больных в процессе стационарного лечения, Удовольствие без границЛюбая дорога. Любая погода., Пеленочный дерматит, Нехирургическое лечение острого и хронического геморроя, Осталон – препарат алендроновой кислоты для лечения остеопороза, Менеджмент менопаузы: современный интегрированный подход , Росиглитазон и осложнения сердечно–сосудистых заболеваний, Как вы переносите жару?, Современные подходы к выбору терапии на ранней стадии ревматоидного артрита, Болезнь Рейтера , Пузовные работы , Состояние процессов свободнорадикального перекисного окисления у больных железодефицитной анемией на фоне лечения препаратом Cорбифер Дурулес, Тетрада Фалло , Острая сердечная недостаточность у детей. Определение. Причины. Общие клинические симптомы. Классификация. , Вас Обидели?, Как распознать варикоз, Ацетилсалициловая кислота – ключевая позиция в первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений, Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей , Взаимоотношение Современной Медицины И Человека (Часть 2), Язвенная болезнь желудка и /или 12-ти перстной кишки , Рак груди: мифы и реальность , Почечная недостаточность , Лечение психовегетативных расстройств, Тактика ведения детей, родившихся в асфиксии, на посту интенсивной терапии. , «Сосудистое» головокружение, Эффективность применения различных методов экстракорпоральной гемокоррекции при рецидивах увеитов, Косметика – Друг? Да, Если Она – Мирра-Люкс, Основы реконструктивной пластической микрохирургии , Роль цефалоспоринов в лечении внебольничной пневмонии, Конъюктивит аденовирусный , Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему, Поздняя беременность , Лечение острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, Энергетические Коктейли Energy Diet, Диагностика вторичного сифилиса, Основы искусственного вскармливания, Похудеть На Сухофруктах Легко И Быстро!, Травма колена: кто виноват и что делать, ,